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2018-09-07 06:30

  健康预防项目真的能够节省整个社会的支出?如何衡量一个健康干预项目是否经济高效,性价比是否高?我们在制定健康政策的时候,应该优先考虑哪些因素?为什么生活方式的干预可以起到积极作用。

  在一场由欧洲卒中联盟(Stroke Alliance for Europe,SAFE)和拜耳医药保健共同举办的媒体对话上,我们从前任国际药物经济学与结果研究协会主席Lieven Annemans 教授那里得到了答案。

  比利时根特大学医学系医学经济学教授,曾担任国际药物经济学与结果研究协会主席,在卫生经济学领域有超过20年的研究经验,畅销书《给不懂经济的人们谈卫生经济学》作者。

  中国网医药频道:请问Lieven教授,从卫生经济学的角度,当我们考虑疾病和健康投入的时候,特别是开展一些健康预防项目的时候,我们应该注意哪些问题?

  Lieven Annemans:一般意义而言,在医疗领域,不论是疾病预防,还是疾病治疗,都是有五个重要方面需要考虑的。

  第一,把整个社会的健康支出控制在某一水平,因为我们除了疾病预防,还有很多其他的健康领域需要公共财政的投入;第二,要保证健康权益的公平可及。大家都知道,低收入者的健康水平往往更差,也更值得社会付出让其改变;第三,尽量防止疾病预防过程中的浪费。在比利时,我们通过调查发现有30%的CT检查是多余的,或许在其他国家也有同样的情况,甚至更严重;第四,医疗临床路径的标准化问题。在不同的医院,对待同一病人的同种疾病的方式和支出往往有所差别,某些情况下差别巨大;第五,不同医疗机构之间的配合协调问题。当病人离开了接受治疗的医院转到社区医疗服务的时候,我们要评估他所接受的后续治疗和健康教育是否得当。

  这是卫生经济学需要解决的最重要的五个问题,也是在健康预防项目中出现问题最多的五个方面,所以,当我们去做一项决策的时候,首先需要考虑这些问题。

  Lieven Annemans:毫无疑问,应该最关心收获了什么,另外,政府应该明确进行疾病预防的最终目的是什么。

  在过去的十年,从我们所掌握的西方国家的卫生支出统计数据上看,卫生领域的健康支出曾经以4%-5%的涨幅在增长。但是在2010年,由于经济危机和各种问题,很多国家都削减了医疗健康领域的投入,甚至出现了负增长。

  政府这么做,最直接的目的就是为了节省政府开支。但是,请不要忘记,健康领域的最主要目标就在于付出最小的成本来最大化人群的健康水平,换句话说,就是“生产”健康。

  从极端的角度而言,如果一个国家真的想节约健康开支,那么有一个最简单的做法,就是直接把病人杀掉,这样我们会节省相当多的开支。但是,我相信没有一个政府会这么做。现在很多国家已经开始意识到这一点了,他们已经意识到投资健康的必要性和重要性了。因为我们的社会需要延续,我们有老人需要照顾,有孩子需要培养和教育。所以,我们要防止人们病得太早、死得太早。这才是我们的目的。

  对于疾病预防,我们看两个数据。首先是是健康支出和产出。因为疾病预防是需要投入的;第二,我们要看疾病预防的投入是否能够为社会带来收益。如果我们能够因为疾病预防节省更多的开支,当然这是最好的,但事情并不总是这样。

  很多情况下,某些疾病预防项目是节省了一些金钱,但总体而言却花费了更多,甚至比我们什么都不做花费得还多。

  这种情况在一些严重的慢性病患者身上是最常见的,因为治疗可以延长他们的寿命,但在治疗阶段和生命延长的时间内,他们都要消耗社会资源。

  所以,关键的问题在于,我们能够从疾病预防项目中收获多少健康年限。最好的健康预防项目能够为社会节约成本,同时可以让患者收获健康的生命期限;与之相对的,就是花费很多却没有太多健康获益的项目,这不是经济有效的好项目,我们称之为“不值得投入的项目(not value for money)”。

  其实,这就和我们购物一样。如果一个商品大大超出了我们的承受能力,而且购买之后不会对我们的生活带来实质性改变的情况下,相信大部分人都不会选择购买。

  还有一种情况,那就是我们可能会投入一些资金去做健康预防,但是我们投入的每一分钱都落到了实处,都确实改善了人们的健康水平,而且有利于未来整个社会的健康,这也是值得去做的。

  DALY是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量,它由因早逝而引起的寿命损失和因失能引起的寿命损失两部分组成。它采用标准期望减寿年来计算死亡导致的寿命损失;根据每种疾病的失能权重及病程计算失能引起的寿命损失。一个DALY就是损失的一个健康生命年。

  另外,还有一个名词叫做QALY,(Quality-adjusted life year,QALY),质量生命调整年。它是指在健康干预的情况下,人们能够拥有良好生活质量的期限长短,它也是衡量医疗支出所带来的收益的重要指标。一个QALY意味着一个健康生命年限。

  根据WHO对欧洲的调研,健康投入的衡量标准大概每一年的健康期限花费是4万欧元。就是说,你如果投入4万欧元,可以让一个病人获得一年的健康生存的期间,那么这就是值得的。所以,在欧洲,一个QALY的价值是四万欧元。如果达到相同的目标,你的投入小于4万欧元,说明钱花得更值得;反之,就属于不值得的投入了。

  曾经有一个肿瘤防治的项目,平均每个病人需要投入5万欧元,但是却可以使病人的平均健康寿命延长2年,这么算下来,一年的健康周期的花费是2.5万欧元,也是小于4万欧元的,当然是可以接受的。

  中国网医药频道:据您所知,世界范围内,有哪些最能体现Cost-Effective(经济高效,即高性价比)的健康教育或干预项目。

  生活方式的改变可以很直接地改善健康水平,提升QALY,避免DALY。所有人都在说,但只有很少人在做。对于很多医生而言,都能很直接地感受到劝说病人改变生活习惯的困难,以至于很多医生放弃了健康教育,而选择直接开处方。

  我所知道的,澳大利亚有一个很好的健康预防项目。这个项目在小学里开展,干预对象是6-12岁的孩子,让他们吃得更健康,避免饮用含糖的饮料,让他们接受更多的体育运动,这个项目的总投入是7.7万欧元,但是却能够在1000名孩子中防止18.75个DALY的产生,避免一个DALY的花费是4102欧元。这个项目就是一个高效经济的健康方案,非常值得投入。

  第二个例子是关于低收入人群的健康干预计划。低收入人群往往食用更多的薯条、喝更多的啤酒,这个计划的目的是让他们进行更多的体育活动、摄入更健康的营养。这个项目为100名成年人花费了66万欧元,一共获得了43个QALY,每收获一个QALY的平均投入是15349欧元。尽管没有澳大利亚的儿童健康干预项目更加经济,但投入产出比仍是非常高的。

  这些项目的结果都非常积极,但是,疾病的预防并不是都经济可行。我们现在的社会中仍然存在为数不少的投入大于获益的疾病预防项目。

  Lieven Annemans:我很想谈一下二次预防的话题,比如在心脑血管领域,对于那些已经患心脏病的病人中进行的疾病预防。

  对于这些病人,血脂、血压、烟草控制和药物治疗都是相当重要的。但是在英国,20%的心脏病患者仍有着较高的血脂或血压水平,或者仍然在吸烟。

  在二次预防的领域里,我们应该加强人们对于血压、血脂和烟草控制的观念。据我所知,在中国的心血管病人中,很多人没有坚持服用药物进行二次预防。比如卒中或者心肌梗塞的高危人群,其实都应该根据每个人的情况,去医院做完评估,选择服用适合自己的抗凝药物,比如阿司匹林。这在西方很普遍,但是在患病人口数量众多的中国,这项工作开展得并不怎么顺利。

  二次预防是非常经济高效的,但是因人而异。对于心血管疾病而言,使一个高危人群防止患病是性价比最高的。所以,心血管疾病患者都应该具有预防的意识,因为你们已经都是病人了。